(495) 517-3366
(495) 518-2255

Заявление на расчет стоимости готового полиса КАСКО


 

СТРАХОВАТЕЛЬ


Имя *
Телефон *
Email *
Паспорт (серия, номер)
Прописка (по паспорту)
Точная дата рождения
 
 

СОБСТВЕННИК


ФИО
Паспорт (серия, номер)
Прописка (по паспорту)
Точная дата рождения
 
 

ВОДИТЕЛЬ №1


ФИО
Дата рождения
Вод.права
Стаж вождения
 
 

ВОДИТЕЛЬ №2


ФИО
Дата рождения
Вод.права
Стаж вождения
 
 

ВОДИТЕЛЬ №3


ФИО
Дата рождения
Вод.права
Стаж вождения
 
 

АВТОМОБИЛЬ


Марка, модель ТС
Год выпуска ТС
Мощность ТС
Объем двигателя
Цвет
Пробег
Номер двигателя
VIN
ПТС (серия, номер)
Св-во о регистрации
Рег. знак ТС
Противоугонные средства
 
 

ДАННЫЕ СТРАХОВАНИЯ


Дата начала страхования
 
Ваш регион
Москва       Санкт-Петербург
 
Комментарии
(1000 симв.)
Введите цифры
с картинки *
Нажмите, чтобы сменить изображение
 



Страховой каталог INS.ORG.RU

129090, г. Москва, Протопоповский пер. д.19, стр.13, (495) 517-3366, (495) 518-2255
Все права принадлежат ЗАО «Страховое агентство «ПРАЙМ», 2004-2012