(495) 517-3366
(495) 518-2255

Автострахование (заявление на оформление готового полиса ОСАГО)


 

СТРАХОВАТЕЛЬ


Имя *
Телефон *
Email *
Паспорт (серия, номер)
Прописка (по паспорту)
Точная дата рождения
 
 

СОБСТВЕННИК


ФИО
Паспорт (серия, номер)
Прописка (по паспорту)
Точная дата рождения
 
 

ВОДИТЕЛЬ №1


ФИО
Дата рождения
Вод.права
Стаж вождения
 
 

ВОДИТЕЛЬ №2


ФИО
Дата рождения
Вод.права
Стаж вождения
 
 

ВОДИТЕЛЬ №3


ФИО
Дата рождения
Вод.права
Стаж вождения
 
 

АВТОМОБИЛЬ


Марка, модель ТС
Год выпуска ТС
Мощность ТС
VIN
ПТС (серия, номер)
Рег. знак ТС
 
 

ПРЕДЫДУЩИЙ ПОЛИС


Номер полиса
Страховая компания
 
 

ДАННЫЕ СТРАХОВАНИЯ


Дата начала страхования
 
Ваш регион
Москва       Санкт-Петербург
 
Комментарии
(1000 симв.)
Введите цифры
с картинки *
Нажмите, чтобы сменить изображение
 


Страховой каталог INS.ORG.RU

129090, г. Москва, Протопоповский пер. д.19, стр.13, (495) 517-3366, (495) 518-2255
Все права принадлежат ЗАО «Страховое агентство «ПРАЙМ», 2004-2012